مجله ام او سی
مراقبت از کم بینایی: مروری کلی
بیماران کم بینا از جمله کم درمان شده ترین، کم ارجاع شده ترین و به طور کلی نادیده گرفته شده ترین بیماران در بسیاری از مطب های بینایی سنجی هستند. با رشد کنونی جمعیت سالمندان، اکنون زمان مناسبی است تا رویکرد خود را نسبت به این گروهِ روزبه روز در حال گسترش بیماران بازبینی کنید.
به طور سنتی، بیماران کم بینا افرادی در نظر گرفته می شوند که دچار کاهش بینایی غیرقابل برگشت هستند، معمولاً در سطحی پایین تر از حدت بینایی 6/18 در چشم بهتر. این سطح 6/18 در واقع حدی قراردادی است که به این دلیل انتخاب شده که در این میزان بینایی، بیماران شروع به تجربه ی دشواری های فزاینده در خواندن روزنامه، قبوض خدماتی، برچسب داروها، صورت حساب های بانکی، برچسب مواد غذایی و بسیاری از کارهای ساده ای می کنند که برای حفظ استقلال فردی ضروری اند.
درست است که بیشتر بیماران کم بینا از دژنراسیون ماکولا یا رتینوپاتی دیابتی رنج می برند، اما گروه مهم دیگری از بیماران که هرگز نباید نادیده گرفته شوند، کسانی هستند که دچار کاهش بینایی موقت و اغلب برگشت پذیر هستند. نمونه هایی از این موارد شامل انواع کراتوپاتی ها، اِدِم شدید و موارد مشابه است. خدمات کم بینایی همچنین در دوره ی انتظار بیماران برای انجام عمل های جراحی مانند برداشت آب مروارید یا پیوند قرنیه بسیار مفید هستند.
جمعیت شناسی
کارشناسان مختلف تخمین می زنند که جمعیت بیماران کم بینا در ایالات متحده بین ۱۰ تا ۲۲ میلیون نفر (۷ تا ۸.۵ درصد) است، در صورتی که بیماران غیرسنتی کم بینا، مانند کسانی که کاهش بینایی برگشت پذیر دارند یا در انتظار جراحی هستند، نیز در نظر گرفته شوند. تا سن ۶۵ سالگی، کاهش بینایی فراتر از سطح 6/18 سومین بیماری شایع محسوب می شود و تنها بیماری های قلبی و آرتریت از آن شایع ترند. تا دهه ی هشتم زندگی، بیشتر بیماران درجاتی از کاهش بینایی غیرقابل برگشت را تجربه می کنند. این بیماران در معرض خطر بسیار بالایی از آسیب دیدگی و از دست دادن استقلال فردی به دلیل مشکلات بینایی خود قرار دارند.
شایان ذکر است که سریع ترین بخش در حال رشد جمعیت ایالات متحده در حال حاضر، گروه سنی ۵۵ سال و بالاتر است. در نهایت، همین گروه سنی ۵۵ سال به بالا بیشترین درآمد قابل اختیار و پس انداز مصرفی را در میان تمام اقشار جمعیت دارد. این افراد معمولاً بیمارانی هستند که خانه ی خود را پرداخت کرده اند، فرزندانشان مستقل شده اند و بدهی مصرفی قابل توجهی ندارند. از این داده ها می توان به روشنی نتیجه گرفت که تعداد بیماران کم بینا همچنان رو به افزایش خواهد بود و صرف نظر از مسائل مربوط به بودجه ی خدمات درمانی، بسیاری از آن ها توانایی پرداخت هزینه ی وسایل و خدماتی را دارند که به حفظ استقلالشان کمک می کند. می توان با اطمینان گفت که هنگامی که نسل انفجار جمعیت (baby boomers) به سال های پایانی عمر خود می رسد، در صورت مواجهه با از دست دادن استقلال، به دنبال تمام گزینه های ممکن برای حفظ آن خواهند بود و برای دستیابی به آن ها پافشاری خواهند کرد.
توان بخشی کم بینایی
در ساده ترین تعریف، توان بخشی کم بینایی شامل تنظیم و بهبود سه عامل اصلی است: نورپردازی مناسب یا کنترل خیرگی، میزان مناسب بزرگ نمایی، و در نهایت آموزش بیمار برای استفاده ی مؤثرتر از بینایی باقی مانده ی خود. ضروری است که بیماران اهداف بینایی مشخص، قابل اندازه گیری و واقع بینانه ای تعیین کنند. هرچه هدف دیداری دقیق تر باشد، احتمال موفقیت در دستیابی به آن بیشتر است، زیرا تمام وسایل کمک بینایی ماهیتی نسبتاً تک منظوره دارند. به عنوان مثال، وسیله ای که به بیمار در خواندن برچسب قیمت یا منو کمک می کند، برای خواندن تابلوهای خیابانی مفید نخواهد بود. برعکس، تلسکوپ دستی برای تشخیص اجسام دور مناسب است، اما گزینه ی بسیار نامناسبی برای مطالعه یا کارهای نزدیک محسوب می شود.
بدیهی است بیماری که هدفش صرفاً «بهتر دیدن» است، معمولاً از وسایل کمک بینایی رضایت کمتری دارد، زیرا در واقع از پزشک انتظار دارد که بیماری زمینه ای را درمان کند. در بسیاری از موارد، متهم کردن بیمار به «انگیزه ی پایین» آسان ترین توجیه برای عملکرد ضعیف بیمار است.
نورپردازی و کنترل خیرگی
نورپردازی مناسب معمولاً ارزان ترین، اما در عین حال مؤثرترین وسیله ی کمک بینایی برای بیمارانی است که دچار کاهش قابل توجه بینایی هستند. تجربه ی بالینی نشان می دهد که در موارد کاهش خفیف بینایی (در حدود 6/15 تا 6/24)، تنها با تنظیم مناسب نور می توان بسیاری از اهداف بینایی نزدیک بیمار را محقق کرد، بدون نیاز به وسایل دیگر.
مطالعات نشان داده اند که بیماران کم بینا برای انجام فعالیت های مختلف، معمولاً تا پنج برابر نور بیشتری نسبت به افراد هم سن با بینایی طبیعی نیاز دارند. با این حال، خیرگی (glare) نیز یکی از مشکلات اصلی و رایج در میان این بیماران است، به همین دلیل تعویض ساده ی لامپ با لامپی با توان بیشتر معمولاً سودی ندارد و حتی می تواند مشکل خیرگی را تشدید کند.
چندین شرکت تولیدکننده ی محصولات کم بینایی چراغ ها و لامپ های مخصوصی برای بیماران کم بینا طراحی کرده اند. در تجربه ی بالینی، این چراغ ها نسبت به هزینه ی نسبتاً کمی که دارند، ارزش خرید بالایی برای بیماران دارند. یکی دیگر از پیشنهادهای مؤثر برای نورپردازی این است که از بیمار بخواهید یک چراغ مطالعه ی قابل تنظیم از نوع Anglepoise از فروشگاه های لوازم اداری تهیه کند. این چراغ باید به یک لامپ بازتابی ۵۰ وات از نوع نورافکن مجهز باشد، مشابه آنچه در نورپردازی ریل دار منازل و دفاتر استفاده می شود. چراغ های قابل تنظیم به بیماران امکان می دهند نور را به گونه ای تنظیم کنند که خیرگی بازتابی به حداقل برسد.
از همه مهم تر، در توصیه های خود دقیق باشید. بر اساس تجربه، اگر فقط به بیمار بگویید «به نور بیشتری نیاز دارید»، احتمال کمی وجود دارد که توصیه ی شما را جدی بگیرد. اما اگر نوع دقیق چراغ و لامپ را مشخص کنید، احتمال اجرای دستور شما بسیار بیشتر است.
کنترل خیرگی — چه در محیط داخل خانه و چه در فضای باز — از مشکلات شایع تقریباً در همه ی بیماران کم بینا است، صرف نظر از نوع بیماری زمینه ای آن ها.
علاوه بر حساسیت به خیرگی که بیماران معمولاً از آن شکایت دارند، تقریباً همیشه می توان کاهش در حساسیت به کنتراست را نیز در آن ها مشاهده و مستند کرد. کاهش حساسیت به کنتراست را می توان به خوبی با تجویز یکی از لنزها یا فیلترهای افزایش دهنده ی کنتراست برطرف کرد. این نوع فیلترها ویژگی منحصربه فردی دارند: در حالی که خیرگی را کاهش می دهند، درک کنتراست را بهبود می بخشند.
چندین شرکت تولیدکننده ی وسایل کمک بینایی مانند Corning، Eschenbach و NoIR چنین فیلترهایی را عرضه می کنند و می توانند دستورالعمل ها و توصیه های لازم برای تجویز آن ها را در اختیار مطب شما قرار دهند.
سطح بزرگ نمایی
در توان بخشی کم بینایی، در اغلب موارد نمی توانیم تصویر را برای بیمار واضح تر یا شفاف تر کنیم. برای توضیح این مفهوم نسبتاً نامأنوس به بیماران، معمولاً از مثالی استفاده می کنم: تصور کنید دوربینی داریم با فیلمی آسیب دیده؛ هرچقدر هم که دوربین را دقیق فوکوس کنیم، وضوح عکس در نهایت به وضعیت فیلم بستگی دارد، نه به قدرت یا دقت لنز.
به همین ترتیب، هدف ما در توان بخشی کم بینایی تیزتر کردن تصویر نیست، بلکه بزرگ تر کردن آن تا حدی است که بیمار بتواند با وجود تاری، آن را تشخیص دهد. تعیین میزان بزرگ نمایی موردنیاز برای دستیابی به هدف بینایی بیمار، بر اساس مقایسه ی بین بهترین حدت بینایی اصلاح شده و حدت موردنیاز برای انجام فعالیت موردنظر انجام می شود. برای مثال، اگر بهترین دید اصلاح شده ی بیمار حدود 6/60 باشد و هدف او خواندن متن روزنامه (حدود 6/15) باشد، حداقل به بزرگ نمایی ۴ برابر نیاز داریم.
دوره های آموزشی تخصصی مختلف می توانند روش های پیشرفته تری برای تعیین سطح مناسب بزرگ نمایی بر اساس اهداف دیداری خاص هر بیمار در اختیار پزشکان و بینایی سنج ها قرار دهند.
وقتی میزان بزرگ نمایی موردنیاز مشخص و از نظر بالینی تأیید شد، انتخاب نوع وسیله ی کمک بینایی مناسب به مراتب ساده تر می شود. به طور کلی، ذره بین های دستی ساده برای کارهای کوتاه مدت مانند خواندن برچسب قیمت، نوشته ی روی بطری دارو یا منوی رستوران بیشترین کاربرد را دارند. کارهایی که نیاز به خواندن در مدت زمان طولانی تری دارند، معمولاً با استفاده از ذره بین های پایه دار یا عینک های مطالعه ی مخصوص بهتر انجام می شوند.
یکی از راهبردهای درمانی بسیار مؤثر، ترکیب بزرگ نمایی ها است. در این روش، بخشی از بزرگ نمایی از طریق عینک و بخش دیگر با وسیله ای کمکی برای بهبود عملکرد بینایی در فعالیت های دشوارتر تأمین می شود. برای مثال، در کمک به بیمارانی که می خواهند چک بنویسند یا قبوض خود را پرداخت کنند، می توان از این روش استفاده کرد. مطالعات بالینی نشان داده اند که برای نوشتن، بیمار معمولاً به حدود نیمی از بزرگ نمایی لازم برای خواندن نیاز دارد؛ که منطقی است، زیرا هیچ کدام از ما به اندازه ی حروف ریز چاپی نامه ها و قبوض روزمره نمی نویسیم. بنابراین می توان سطح بزرگ نمایی را طوری تنظیم کرد که بیمار در شرایط نوری مناسب بتواند به خوبی بنویسد، و سپس ذره بین دیگری به او داد تا در ترکیب با عینک مطالعه، بزرگ نمایی کافی برای خواندن قبوض را فراهم کند.
علت مؤثر بودن روش ترکیب بزرگ نمایی این است که به بیمار اجازه می دهد اجسام را در فاصله ای کمی دورتر از صورت نگه دارد، در حالی که اگر تمام بزرگ نمایی موردنیاز فقط با عینک تأمین شود، بیمار ناچار است اجسام را بسیار نزدیک به چشم بیاورد. اگر هدف بینایی شامل تشخیص جزئیات در فاصله ی بیشتر باشد — مانند خواندن آدرس ها یا تابلوهای مقصد اتوبوس — استفاده از تلسکوپ دستی (spotting telescope) معمولاً راه حلی مناسب برای نیازهای بیمار خواهد بود.
فراموش نکنید که اگر بیمار اهداف بینایی متعددی دارد، احتمالاً لازم است چند وسیله ی کمک بینایی مختلف برای او تجویز کنید. حتی در مواردی که کاهش بینایی موقتی و برگشت پذیر است، معمولاً بیماران برای حفظ سطحی معقول از استقلال، به نورپردازی ویژه، عینک های کنترل خیرگی، و انواع مختلف وسایل بزرگ نمایی نیاز پیدا می کنند.
آموزش بیمار
متأسفانه، تنها دادن توصیه درباره ی نورپردازی و تجویز وسایل اپتیکی متناسب با نیاز بینایی معمولاً برای دستیابی بسیاری از بیماران کم بینا به موفقیت عملکردی — چه در محل کار و چه در خانه — کافی نیست. این موضوع به مجموعه ای از عوامل بستگی دارد، از جمله متامورفوپسی (تغییر شکل درک شده ی تصویر)، اندازه، محل و تراکم اسکوتوماها (نقاط کور)، و همچنین مدت زمانی که از آخرین باری که بیمار توانسته متن پیوسته ای را بخواند گذشته است.
عامل مهم دیگری که اغلب نادیده گرفته می شود، چشم غالب بیمار پیش از کاهش بینایی است. اگر چشم غیرغالب به چشم بهتر تبدیل شود، بیمار معمولاً نیاز به آموزش دارد تا بتواند از این چشم به شکل مؤثرتری استفاده کند.
سایر عواملی که نباید نادیده گرفته شوند شامل سطح انگیزه ی بیمار، توانایی های شناختی، و مشکلات جسمی همراه هستند. با وجود دشواری های آموزش، بدون تردید این مرحله همان مؤلفه ای است که موفقیت اپتیکی را به موفقیت عملکردی واقعی برای بیشتر بیماران تبدیل می کند.
خلاصه
ما همگی از وظایف اخلاقی و حرفه ای خود در قبال بیماران آگاه هستیم. توان بخشی کم بینایی گزینه ی دیگری است که باید هنگام تدوین یک برنامه ی درمانی جامع در نظر گرفته شود. چه بیمار از کاهش بینایی غیرقابل برگشت ناشی از دژنراسیون ماکولا یا دیابت رنج ببرد، چه از کاهش بینایی موقتی و برگشت پذیر، ما وظیفه داریم هر آنچه ممکن است انجام دهیم تا بیمار بتواند حداکثر توان بینایی خود را در طول زندگی حفظ کند.
تا روزی که بتوانیم فوراً تمام مشکلات بینایی بیمارانمان را برطرف کنیم، باید همیشه از خود بپرسیم سه سؤال اصلی را:
«می توان آن را بزرگ تر کرد؟»
«می توان آن را روشن تر کرد؟»
و در نهایت: «چطور می توانم به بیمار یاد بدهم از بینایی فعلی اش بهتر استفاده کند؟»
به جای آنکه به بیمار بگوییم «دیگر کاری نمی شود کرد»، وظیفه ی ماست که خدمات کم بینایی را به او ارائه دهیم یا او را به متخصصی که این خدمات را ارائه می دهد ارجاع دهیم. برای برخی بیماران، مراقبت از کم بینایی حکم نجات بخش زندگی را دارد.
توماس پورتر مدیر بخش خدمات کم بینایی در دانشکده ی پزشکی دانشگاه سنت لوئیس، بخش چشم پزشکی، سنت لوئیس، میزوری، ایالات متحده است.